O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu as investigações sobre a queda da aeronave PS-VPB, da Voepass, ocorrida em 2024. O órgão apontou que falhas no sistema, alertas ignorados, revisões mecânicas insuficientes e a omissão de registros por parte das tripulações integraram o cenário do acidente.
O turboélice ATR da Voepass caiu no dia 9 de agosto de 2024 em Vinhedo, município vizinho de Campinas, no interior de São Paulo. A aeronave vinha de Cascavel, no Paraná, e seguia para Guarulhos, também em São Paulo, quando o acidente provocou a morte de 62 pessoas, incluindo quatro tripulantes.
Resumo rápido:
- Cenipa concluiu investigação sobre a queda do turboélice da Voepass em Vinhedo.
- Relatório aponta que pilotos omitiam falhas em aeronaves da Voepass nos registros de bordo.
- Investigadores identificaram 19 fatores contribuintes, com forte peso da cultura organizacional.
O papel da cultura organizacional e as falhas em aeronaves da Voepass
Durante a apresentação dos resultados nesta quinta-feira (23), os investigadores detalharam que a análise dos voos anteriores da mesma aeronave revelou um padrão recorrente. Em todos os trajetos verificados, realizados entre cidades paulistas por tripulações diferentes, houve detecção de gelo e falha no sistema de degelo, mas nenhum desses problemas foi relatado no registro de bordo.
O Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes, destacou que três tripulações realizaram normalização de desvio de procedimento. A análise mais ampla demonstrou que outras equipes adotavam a mesma conduta, evidenciando uma cultura organizacional voltada para a ocultação de problemas técnicos.
O chefe do Cenipa, Brigadeiro do Ar Avellar, reforçou que a ocorrência teve peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram contabilizados 19 fatores contribuintes para o acidente, sendo esse aspecto um dos mais presentes ao longo da investigação conduzida pelo órgão militar.
Alerta de gelo e procedimentos não seguidos
No voo fatal entre Cascavel e Guarulhos, o sistema da aeronave emitiu alertas sobre o acúmulo de gelo em diversos momentos. A fuselagem acumulou tanto peso que o sistema avisou por oito vezes sobre a queda na velocidade do turboélice da marca francesa ATR.
O sistema de degelo chegou a ser acionado, mas apresentou falha e acabou desligado pelos tripulantes. O procedimento padrão recomendado pelo Cenipa exige reiniciar o sistema e, em caso de nova falha, desligá-lo definitivamente para conduzir a aeronave a níveis mais baixos de voo, onde as temperaturas são menos extremas. Essa diretriz, contudo, não foi cumprida pela tripulação.
Além do acúmulo de gelo, o relatório indicou que a aeronave não deveria ter decolado devido a uma pane nos limpadores de para-brisa. O problema limitava os voos a condições meteorológicas sem chuva e sem previsão de precipitação por uma hora antes da decolagem e uma hora após o pouso.
* Análise de 15 mil voos da Voepass revelou 1.674 ocorrências de alerta de degradação de performance.
* Em um desses voos anteriores, houve perda temporária de controle sem comunicação ao Cenipa.
* Mecânicos confirmaram a prática de trocar componentes defeituosos entre diferentes aeronaves da frota.
Sobrecarga de informações e o componente humano
A investigação também esmiuçou a dinâmica dentro da cabine de comando. O piloto e o copiloto conversavam sobre os alertas no painel e, após pouco mais de uma hora de voo, o copiloto lembrou o comandante de ligar o sistema de degelo, mesmo após os avisos anteriores. Minutos antes da queda, o copiloto comentou sobre a presença de bastante gelo na estrutura.
Próximo ao destino, a emissão simultânea de alertas de excesso de gelo e de queda de velocidade sobrecarregou a tripulação. Os pilotos precisaram lidar com múltiplos avisos enquanto gerenciavam o procedimento de descida e mantinham contato com a torre de controle para autorização de pouso.
Segundo o Tenente-Coronel Fróes, o cérebro humano não consegue processar um volume tão excessivo de informações em curto espaço de tempo, o que comprometeu a reação aos avisos de perigo. A combinação entre a demora na liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas técnicas prévias e a resposta tardia resultou na perda gradual de controle, levando o ATR-72 a entrar em rotação em parafuso antes da colisão.
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Perguntas Frequentes
Quais foram as principais causas apontadas pelo Cenipa na queda da Voepass?
O Cenipa identificou 19 fatores contribuintes, destacando falhas no sistema de degelo, alertas ignorados, manutenção insuficiente e uma cultura organizacional de não reportar falhas nos registros de bordo.
A aeronave apresentava problemas antes do voo de Cascavel?
Sim. Além de histórico de falhas no sistema de degelação não registradas em voos anteriores, a aeronave operava com uma pane nos limpadores de para-brisa que restringia as condições meteorológicas para decolagem.
Quantas pessoas estavam a bordo da aeronave no acidente em Vinhedo?
O voo transportava 62 pessoas, sendo 58 passageiros e 4 tripulantes. Todos morreram na queda ocorrida no dia 9 de agosto de 2024 em Vinhedo (SP).
